20xx醫療質量管理和持續改進實施方案-wenkub

　

【正文】 行考核和評價。(2)定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題(3)抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施(4)收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。(4)對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。其職責分述如下：(一)一級管理部門職責：醫療質量管理委員會職責：(1)教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。(二)二級管理部門：各分管院長。(二)以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。為保證醫院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，將醫院打造成“專科、敬業、傾心、卓越的”特此制定本方案。（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。（5）各科室醫療質控小組應定期對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。七、建立完整的醫療質量管理監測體系分級管理及考核：（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院 感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減 少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。對違反醫療衛生法律 法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。四、健全規章制度執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。定期逐一檢查登記和考核上報。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。三、健全質量管理及考核組織成立院科兩級質量管理組織醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥 劑科室主任組成。第一篇：2011醫療質量管理和持續改進實施方案五通橋中醫院2011年醫療質量管理和持續改進實施方案一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管 理水平，不斷發展。負責制定，修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、病案的質量實行全面管理。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。重點對十六項核心制度的執行進行監督檢查。五、增強法律意識和質量意識實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫 院有關規定。六、醫療安全管理牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。建立和完善醫、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定 改進措施。八、制訂醫療質量獎懲措施 制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。一、指導思想：(一)實行全面質量管理和全程質量控制。(三)強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫院醫療質量核心制度，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。(三)三級管理部門：相關職能科室。(2)審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。(5)定期向全院通報重大醫療、護理質量情況、醫院感染質量情況和處理決定。(5)每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。(4)研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。(8)其他有關醫院感染管理的重要事宜。(4)確定醫院護理質量考核標準及實施方案。審核醫院新藥的購進。(2)定期組織醫務人員學習有關病歷質量書寫的規范要求。(6)對醫院病歷的安全管理情況監督檢查。(4)指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理(6)不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協調解決的問題。定期完成各委員會的安排。以醫院管理評價體系為基礎建立符合現代化醫院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。定期組織科室人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。(4)合理檢查，申請單書寫規范。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a、建議專科就診。b、患者拒絕住院需履行簽字手續。住院醫師：(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。(4)病歷書寫完整、規范，不得缺項。(8)按規定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄)。(11)病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。②必要的鑒別診斷。(4)及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。(8)手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。主任(副主任)醫師：(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。病人病情變化應隨時查房。③治療原則。③擬定相應的治療措施。(6)指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。(9)審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。(4)檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。治療護士：(1)根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。(3)按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。庫房藥師：(1)及時完成藥品計劃的完成。(2)對患者的用藥必須每日觀察2次。(六)放射科工作人員質量要求：按放射科工作人員職責執行。首診醫師：(l)首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰 a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰b、建議專科門診就診。②新接診醫師應：a、收住院。(二)病房醫療： 24小時內完成：(1)病人入院30分鐘內應給予初步處理。入院三天內：(1)確診者按診療常規進行。治療措施：(1)藥物治療：①藥物選擇：a、制定專科用藥規范并嚴格執行。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。(3)特殊診療按各專業診療常規執行。(4)死亡24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。(4)管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。對特殊、緊急搶救病人須電話報告科主任，由科主任上報醫務科及分管院長。五、考核方法和獎懲制度：(一)由醫療質量管理委員會組織醫務科、護理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對各醫療科室進行考評，并將每月考評結果以《通報》形式下發各科室。按院《醫療質量管理督查考核評價標準》滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于80分為合格，不合格科室按照醫院《崗位工作目標責任績效考核辦法》進行處罰。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業發展再創佳績。負責制定修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療、護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。重點對各項核心制度的執行進行監督檢查。五、增強法律意識和質量意識實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規規章制度、操作規程及醫 院有關規定。六、醫療安全管理牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系，采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。七、建立完整的醫療質量管理監測體系分級管理及考核、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價