典型事故和應急救援案例分析-資料下載頁

　　

【正文】 變化情況未進行詳細測算，對改變后的通風系統未做出具體設計和說明。（3）煤礦安全專項整頓工作不認真，不徹底，存在許多安全隱患和不符合《煤礦安全規程》規定的問題，存在問題沒有得到解決，如原裝備的瓦斯監控系統自2000年8月停止使用后再未裝備新系統。413采煤工作面瓦斯大，且沒有安裝使用瓦斯超限斷電儀，發生事故前只在國風巷使用1個瓦斯監測探頭。掘進工作面沒有按規定裝備甲烷風電閉鎖裝置和斷電儀等。（4）未按照規定配備和管理自救器。沒有專門對自救器維護、檢查和管理的機構，超期使用的自救器未及時更換，對工人入井攜帶自救器管理不嚴，第一次瓦斯爆炸時遇難人員均未帶自救器。（5）對職工安全教育不夠，個別職工安全意識差，查處違章現象力度小，致使違章作業現象屢屢發生。這次事故就是因違章放炮而導致的瓦斯爆炸。（6）該礦安全管理體制和制度不利于安全生產。礦長作為本企業安全第一責任者，不是該礦安全委員會主任，且很少親自組織安全檢查，很少參加安全會議；通風區、救護隊規劃生產公司管理，放炮員由生產區隊管理等，大大消弱了安全管理工作。（7）對礦救護隊建設重視不夠。隊員配備不足，人員老化。救護隊裝備落后，不符合《煤礦救護規程》的規定，難以適應救護工作的需求。第二次瓦斯爆炸的原因第二次瓦斯爆炸的爆炸點在413采煤工作面17號開切眼以里。引起第二次瓦斯爆炸的直接原因是：第一次瓦斯爆炸后在災變區域內形成的隱性火源爆炸413采煤工作面17號開切眼以里積聚的瓦斯。主要原因是：以礦長趙某為總指揮的搶險救災領導小組未認真傳達貫徹修改后的搶險救災方案。主要表現為：①沒有在采區外形成可靠的通風系統。②救護隊監護作業措施在搶險后期未落實。③在27日5時以后，沒有按方案規定“檢測風量、風速、風流方向、氣體成分，待以上參數穩定后，且有害氣體不超標，再由救護隊員進入運輸巷頭部刮板運送機以里進行探測”。特別是對27日凌晨將爆炸遇難的19人中的18人救出后，當時檢測413采煤工作面進風流有害氣體不超標、回風流中有害氣體濃度穩定下降，在此情況下救護隊已連續工作20多個小時，身心疲勞，搶險救災領導小組決定安排救護人員休息，中午12點班救護隊在下井尋找最后一名下落不明的工人，但未安排繼續檢測回風流中有害氣體變化情況。在觀測氣體過程中，檢測氣體地點不對。三、事故處理分析領導應該吸取的教訓（1）采用落后的采煤方法，礦井通風能力不足，安全管理體質和制度不利于安全生產，工人違章作業屢屢發生而不處理，安全生產專項整頓工作不認真等一系列失誤導致事故發生。（2）發生事故后，礦長等領導不按照《煤礦安全規程》的要求成立搶救指揮部認真研究救災方案，不但下達錯誤的救災命令，而且進入事故現場進行違章指揮，冒險救災。（3）搶險救災領導小組不認真落實煤礦安全監察辦事處指出的完善度救災方案，堅持錯誤的指揮，一錯再錯。員工應該吸取的教訓（1）不能準確的掌握災區的有害氣體情況，盲目指揮工作清理冒落區，特別是在救護隊撤出地面后，整整6h災區無救護隊員監測有害氣體的變化，工人在無人監護的情況下清理巷道。如此嚴重的錯誤指揮，是導致事故礦大的主要原因。（2）該礦救護中隊在災區連續作戰達20多小時，其精神可佳，但違反了《煤礦安全規程》的規定?！景咐?】 新疆維吾爾自治區昌吉州昌吉市濱湖鄉一礦“”一氧化碳中毒事故的處理與分析1999年8月8日上午11時，昌吉州昌吉市濱湖鄉一礦發生一氧化碳中毒事故，死亡13人。一、礦井概況昌吉市濱湖鄉一礦是濱湖鄉所屬集體企業，1984年8月建礦。1988年由吳某、濱湖鄉政府共同投資建設，雙方于1989年7月簽訂《聯辦無煙煤礦經營承包合同書》，法人代表吳某，負責煤礦的生產經營活動，每年向政府上交6萬元。1992年1月領取《采礦許可證》。1992年2月濱湖鄉政府收回了煤礦的經營權，為此，吳某提起訴訟。1994年自治區高級人民法院下達終審判決，認定濱湖鄉政府收回煤礦經營權的行為無效，維持雙方1989年簽訂的合同。濱湖鄉政府沒有履行法院判決，在其經營期間，于1994年發生CO中毒事故，死亡2人，在搶救過程中冒險蠻干，擴大事故，又造成4人死亡，共死亡6人。經市政府正式下令該井暫時封閉。該礦1989年建礦時為斜井開拓，兩條斜井井筒分別編號為1號斜井和2號斜井，另建斜風井。1994年CO中毒事故后，1號、2號斜井暫時封閉，在井田內新建平硐與斜風井構成生產系統進行生產。平硐、風井與1號、2號斜井處于同一井田，井下多處相通。1998年10月，吳某將煤礦租憑給姚某經營，并于1999年3月聘請魏某、姚某作為吳某的代表，主管煤礦安全生產，監督租憑方“按國家法律、法規依法開采”。由于經濟方面的原因，吳某于1999年4月向法院提起訴訟，要求提前解除與姚某的租憑合同。濱湖鄉一礦共有三個可采煤層，當地將這三層煤分別稱作大煤、生炭、二良炭。姚某租憑該礦后，1998年10月將大媒的開采轉包給張某，生產炭的開采轉包給了姚某，并于1999年8月初將二良炭的開采權轉包給蔡某，這樣形成了一個礦、一套生產系統由三套獨立的人馬在相對獨立的區域獨立組織生產的局面。由于三套人馬有著各自的經濟利益，管理十分混亂。二、事故經過1999年7月，張隊在施工上山時與2號井井底水倉貫通，造成透水。排水后，在清理巷道過程中，張某等發現2號井井巷中有部分設備、材料，姚某于8月2日親自帶人在2號井井周密閉上安裝一臺11KW局部通風機向外抽風，形成主平硐進風、風井和2號井同時回風的“Y”型通風系統。8月4日經姚某同意，張某帶人順著風流從2號井水倉貫通點進入2號井井底，拆除潛水泵一臺、軌道20余節，姚某按每節軌道20元付給張某報酬。張某向姚某匯報，前方還有許多材料，由于巷道跨冒嚴重無法進人。8月7日姚某帶人再次循風流進入，一邊清理冒落殲，一邊向前推進。前進十多米后，巷道垮落越來越嚴重，巷道全斷面被冒落煤殲封閉，無法繼續前進，只好退回。后姚某采納了劉某的建議，準備進行封閉。張某急需掘進的軌道、電纜、風筒，見從平硐進不去，就要求從2號井井口進入，回撤2號井中的材料使用，姚某沒有同意，并說：“等我有時間，我親自帶人去撤?！币蛟摰V的主通風機安裝不符合《煤礦安全規程》要求，州、市主管部門要求進行整改。8月8日早晨，姚某讓劉某參加市煤炭局召開的調度會，安排張某、姚某、蔡某各帶10名工人，由姚某帶領去重建主通風機房。9點多姚某與蔡某等人去找車，此時，大媒隊隊長張某、副隊長賴某帶領15名工人攜帶扳手、十字鎬、鐵鍬等工具來到礦地磅房，準備搭車下去2號井并回撤軌道。有人建議帶上瓦檢器和CO檢定器，但張某只帶了瓦檢器。他們搭乘了一輛拉煤車去2號井。姚某找了一輛車，在地磚房得知張某已帶人上山。于是與姚某等人一塊乘車來到2號井井口，時間大約10時30分。張某帶領15人于9時50分左右到達2號井。張某停掉局部通風機，然后讓局部通風機反轉，改為向里壓風。賴某用十字鎬挖開密閉，李某進入密閉里面檢查氣體，％。工人楊某要求等一兩小時，讓局部通風機多運轉一陣再下井，張某不允許，即帶領4人走在前面，其余11人隨后陸續入井。入井時間大約為10時10分左右。班長李某走在倒數第三位，走到80m處，井筒角度增大到40度巷道濕滑，李某腰疼的毛病，無法再下，賴某即讓李某不要下，在巷道底板上挖窩子，有利人員上下。走在后面的陳某、何某被李某所阻，只好停下，其余13人繼續向井下行進。過了一會，李某感到手上無力，拿不動十字鎬，說：二氧化碳重，快跑。即與陳某、何某一起向上撤退，距井口20m處。李某趴倒。同時張某等人也已到達井底，測得CO2濃度為5%。接著，有人暈倒，走在最前面的5人只有楊某尚有行動能力，立即上撤，并喊后面跟來的人撤退。楊某大約距井口50—60m處暈倒。姚某、蔡某等人到達2號井時，張某等人全部入井，姚與蔡等人將2號井絞車房的磚拆下，準備運往風井維修風機房。與姚某同車上山的阮某不知2號井在什么地方，經姚某指點也下了2號井。阮某走到20m處發現路太滑，因而返回井口等待。10時40分，電工仇某從山上下來，姚某讓仇某去把主通風機的電關掉。大約10時55分，陳某從井下撤出，向姚某報告：井下CO2氣體濃度大，有人暈倒。姚某、蔡某等人來到密閉處，發現有人向上爬。阮某到密閉里把何某扶出來，第三個爬出來的是阮某，蔡某派人進入密閉里20m將李某救出。約11時20分，電工仇某返回2號井，向姚某報告主通風機的電已關掉，姚某當即讓仇某立即恢復主要通風機供電。接著，姚某乘車離開事故現場，到山下請救護隊。生炭隊班長鄧某帶10人在風井等待重新安裝主通風機已約1h。11時25分得悉2號井發生事故，立即趕到2號井，由于缺少礦燈，蔡某讓鄧某通知山下的人帶礦燈上來救人。鄧某立即帶人跑到山口喊話，并遇到生炭隊副班長楊某，一起到井口。這時井口很亂，上下人員頻繁。鄧某、王某等5人下井，在30m處扶上來一個人，接著第二次入井，在井底找到了張某，自己隨即感到呼吸困難，于是向上撤退，袁某被井筒中滾下的石頭擊中。鄧某、王某逃出，袁某犧牲。山下的職工、家屬聞訊蜂擁而至。由于礦長不在，缺乏統一指揮，事故現場一片混亂。姚某離開事故現場，到105國煤礦、市煤礦找救護隊，由于當天為星期天，沒有找到救護隊。12時15分左右到達琉璃溝鎮，向煤管站作了匯報，并電話召請昌吉州救護隊。隨后，姚某返回事故現場。12時20分，在煤管站召開調度會的昌吉州市煤炭局局長獲悉事故。13時30分，昌吉州市煤炭局局長、鄉鎮企業局煤管辦主任等趕到現場。在簡單的詢問了事故情況后，煤炭局局長提出，局部通風機雖然開著，但處于井筒中，是循環風不起作用。于是下令把局部通風機移到地面。局部通風機移設完畢，姚某等人提出，距井口20—30m處有人還活著，在密閉處就可以看到，要求下井搶救。聽說距井口不遠處有人活著，本著積極搶救的原則，局長同意派人下井，并要求帶上繩子，繩子系在第一個人的腰上，后面人員扶著繩子跟上，每人前后相距8m左右，邊接風筒，姚某隨后跟。接好第三節風筒，發現躺在地上的盧某，姚某將系在盧某的腰上，喊“拉”，接著，大家感到呼吸困難，即向上撤退，有人在慌亂中叫井上的人趕緊下井救人。13時40分，井下要求拉繩子，接著又傳來叫人下井的消息，井上人員即向井下涌去。煤炭局局長感覺有失控危險，即阻止人員下井，但已有部分人員下井，并從井下救出來二、三個人。14時，州救護隊到達，立即下井，在30m處救出兩人，經搶救脫險；在60m處救出三人，均已遇難。氣體檢測結果為：%，CH4為2%，%。由于救護隊員體力消耗大，氧氣瓶壓力不足，且從氣體情況看，井下人員無生還可能，故根據《煤礦救護規程》規定暫停救災工作，等待自治區救護隊增援。昌吉州煤炭局副局長于17時30分到達，與先期到達的市有關部門領導研究后，成立救災指揮部，并決定封閉平硐、風井，準備采用局部通風機通風方式，逐段排放災區的有害氣體。17時30分，自治區救護隊接到出動命令，于19時30分到達事故現場，首先了解情況，得知井筒氣體為：%，CH4為2%，CO2為2%。指揮部已采取封閉主平相和風井的措施，準備采取局部通風機通風的方式沿二號井筒逐步推進。區救護隊要求礦方提供礦井圖紙，但礦方沒有圖紙。后來在詢問有關知情人員的基礎上，現場繪制了草圖。經研究礦井巷道情況后，提出打開風井，啟動主通風機，形成2號井進風、風井口風的通風系統，讓2號井井筒處于進風流中。指揮部采納了這個方案，于21時05分啟動主通風機。22時30分，煤炭廳安全監察局副局長等人趕到，同意了上述方案。22時45分，救護隊入井偵查，在井口以下140m處發現3名遇難者，井口以下170m發現遇難者7名，井口以下200m處發現遇難者1名（%，無其他有害氣體）。為方便搬運尸體，救護隊將尸體全部集中到140m氣體正常處。指揮部根據偵查結果，組織救護隊員監護由職工下井，于8月9日凌晨4時20分將所有遇難人員遺體全部運至地面，救災工作結束。三、事故原因調查組對這起事故進行了多方面調查了解，詢問了有關管理人員、參與搶救人員和事故中生還人員以及昌吉市、濱湖鄉有關部門領導等21人，制作了調查筆錄。調查主據此進行了分析討論，對事故發生經過和救災過程中的一些重大問題取得了基本一致意見。由于原回采工作面已回采結束，自6月以來，濱湖鄉一礦一直積極進行著回采準備工作。由于缺少軌道，于8月初進入已封閉的老井巷回收了部分軌道。也就是說，該礦一直在進行著正常的生產活動。而該礦未取得《煤礦生產許可證》。按《煤炭法》、國務院國發[1998]43號文件和自治區關閉非法和布局不合理煤礦領導小組辦公室新煤關井辦發[1999]11號文件的有關規定要求，該礦應停產整頓，但該礦一直進行著非法生產活動，直到事故發生。2號井筒因1994年的CO中毒事故被暫時封閉，積存有大量的有毒有害氣體，礦長姚某是清楚的。但姚某由于利益驅動，未按《小煤礦安全規程》第50條之規定履行報批手續，違章指揮，擅自進入封閉區域回收材料。當阮某向姚某打聽2號井的位置時，不僅沒有采取緊急措施進行處理，反而為阮某指了路，讓阮某進入2號井作業。由此可見，姚某對當日2號井的工作任務也是清楚的、認可的，而對2號井存在的重大事故隱患未采取有效的安全措施。調查組認為，最佳的救災方案是主平硐，形成2號井街進風、風井口風的通風系統，讓災區處于進風流。但礦長沒有采取正確的救災方案，反而脫離事故現場，放棄指揮，導致事故現場嚴重混亂，多人多次盲目下井搶救，致使其中6人死亡擴大了事故。吉昌市及有關部門領導在調度會進行中獲悉事故，沒有立即終止會議，趕赴現場指揮搶救，在一定程度上延誤了搶救時機。市煤炭局、市鄉鎮企業局等領導同志到達事故現場后，在井下人員有生還可能的情況下，采取局部通風機通風、邊接風筒邊前進的方法進行搶救是積極的，也采取了一定的安全措施，但對現場的混亂局勢估計不足，在井下傳出讓人下井消息時，現場再次失控，多人涌入井下，又造成2人死亡。礦井沒有基本礦圖，致使市、州有關領導對礦井巷道系統不清，未能及時找到最佳救災方案，延長了救災時間。在對以上事實取得基本一致意見的基礎上，調查組經過分析討論，一致認為，造成這起事故的原因有以下幾個方面：事故直接原因：○1未按《小煤礦安全規程》第50條之規定履行報批手續，在沒有制定安全技術措施的情況下，擅自進入因瓦斯爆炸封閉的老井巷回收材料，造