國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南(內(nèi)科分鐘)-資料下載頁(yè)

　　

【正文】 L、 C反應(yīng)蛋白明顯升高、影像學(xué)檢查提示胰腺受損嚴(yán)重等。 2022/7/15 134 治療 診斷一旦明確，應(yīng)立即采取治療措施。治療應(yīng)根據(jù)病變的輕重加以選擇，原則上輕型可用非手術(shù)療法，以內(nèi)科處理為主，對(duì)重型的膽源性胰腺炎及其繼發(fā)病變，如胰腺膿腫、假性胰腺囊腫等需積極支持和手術(shù)處理，以挽救生命。 2022/7/15 135 治療原則 ：止痛解痙；補(bǔ)充液體；抑制胰腺分泌；抗感染及對(duì)癥支持治療。 一、非手術(shù)治療 1） 監(jiān)護(hù) 動(dòng)態(tài)觀察生命及腹部體征，實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)影像學(xué)檢查。 2）解痙止痛 阿托品針 。 針刺治療：體針取陽(yáng)陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨 虛、中脘等。耳針取胰區(qū)、膽區(qū)。 3)止吐 :甲氧氯普胺針 10mg肌注或靜滴 2022/7/15 136 4） 維持水電解質(zhì)平衡，保持血容量 輸液、補(bǔ)充熱量、營(yíng)養(yǎng)支持。糾正低血 鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。必要時(shí)可給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（ TPN）。 2022/7/15 137 4） 抑制胰腺分泌 ★ 減少胰腺外分泌 ① 禁食及胃腸減壓 。 ② 抑制胃酸藥物： H2受體阻滯劑 ——法莫替丁針 20mg靜滴； 2022/7/15 138 5） 應(yīng)用抗生素 聯(lián)合用藥 , 左氧氟沙星 200mg Bid 或400mg Qd 靜滴 ， 為控制厭氧菌感染 ,可同時(shí)使用甲硝唑 500mg Q8h靜滴 。 ? 6)中藥治療 清胰湯：柴胡、黃連、黃芩、枳實(shí)、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃(后下 )等，隨癥加減。 2022/7/15 139 【 注意事項(xiàng) 】 1．使用左氧氟沙星時(shí)，應(yīng)注意患者是否有過(guò)敏現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)立即停止滴注，并根據(jù)過(guò)敏輕重采取相應(yīng)的處理，如觀察、抗過(guò)等 )和精神神經(jīng)癥狀 (比如失眠、頭暈等 )，肝腎功能?chē)?yán)重障礙時(shí)應(yīng)減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。 1 8歲以下患者禁用左氧氟沙星，以免影響骨質(zhì)發(fā)育。 2 甲氧氯普胺多為臨時(shí)或短期使用，不要連續(xù)長(zhǎng)期使用，容易引起錐體外系癥狀，如震顫、共濟(jì)失調(diào)等。法莫替丁的不良反應(yīng)較少，偶見(jiàn)消化道不適癥狀、白細(xì)胞減少、頭痛等精神神經(jīng)不良反應(yīng)，腎功能減退患者應(yīng)酌情減量。 3 還可以選用對(duì)胰腺具有較好滲透作用的亞胺培南、第三代頭孢菌素等抗菌藥物。 4 急性重癥胰腺炎患者的病情常常復(fù)雜危重，應(yīng)加強(qiáng)觀察和積極救治，必要時(shí)需要轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院治療診治。 2022/7/15 140 消化性潰瘍 ?消化性潰瘍 (peptic ulcer)主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍 (gastric ulcer)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer),因潰瘍的形成與胃酸－胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層，不同與糜爛。 2022/7/15 142 一、幽門(mén)螺桿菌感染 二、非甾體抗炎藥（ NSAID） 三、胃酸和胃蛋白酶 病因和發(fā)病機(jī)制 四、其它因素 ：增加胃酸、胃蛋白酶分泌； 抑制胰腺分泌碳酸鹽；降低幽門(mén)括約肌張力；影響前列腺素的合成。 （ inheritance） （ stress and factor of psychology） （ abnormal gasroduodenal motility） 臨床表現(xiàn) 本病的臨床表現(xiàn)不一，部分患者可無(wú)癥 狀，部分以出血、穿孔為首發(fā)癥狀。 典型的消化性潰瘍具有： 2022/7/15 145 一、癥狀 上腹痛：鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，亦有饑餓樣不適感。 DU患者約 2/3 疼痛呈節(jié)律性，多為饑餓性疼痛1/2呈夜間痛。 GU患者也可發(fā)生規(guī)律性疼痛，但多為餐后痛。偶有夜間痛。 潰瘍痛是一種內(nèi)臟痛，位置多不很確定。 但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血 …… 2022/7/15 146 體征 上腹部固定而局限的壓痛點(diǎn)。 2022/7/15 147 ㈠ X線鋇餐檢查 潰瘍的 X線征象有直接和間接兩種。直接征象是龕影，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形。它只是提示有潰瘍，但是不能確定診斷。 診 斷 龕影 2022/7/15 148 消化性潰瘍相 Peptic ulcer 2022/7/15 149 ㈡ 胃鏡檢查和粘膜活檢 對(duì)消化性潰瘍有確診價(jià)值。內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動(dòng)期（ A）、愈合期（ H）、瘢痕期（ S），每一病期又可分為 1和 2兩個(gè)階段。 診 斷 診斷 病史 體征 輔助檢查： X線鋇餐檢查 胃鏡檢查和粘膜活檢 實(shí)驗(yàn)室檢查 2022/7/15 151 出血 (bleeding) 1. 是上消化道出血最常見(jiàn)的原因。 ，毛細(xì)血管破裂引起滲血，出血量??；如潰破動(dòng)脈則出血急而多。出血 50～ 100毫升 黑便 1000毫升 循環(huán)障礙 半小時(shí)內(nèi) 1500毫升 休克。 2022/7/15 152 有效。有時(shí)須行緊急胃鏡檢查并作止血處理。如出血量急而大，內(nèi)科治療不能控制病情時(shí)，應(yīng)作急診手術(shù)。 2022/7/15 153 治 療 H2受體拮抗劑 :雷尼替丁 Bid，法莫替丁20mgBid 質(zhì)子泵抑制劑 (PPI)： 奧美拉唑 20～ 40mgQd ～ Bid 2022/7/15 154 (1). 枸櫞酸鉍鉀 用法： 120mg， 4次 /天，餐前服。 副反應(yīng)： 服藥可使大便變黑色。有蓄積中毒。 2022/7/15 155 根除 Hp的治療 大多數(shù)抗菌藥物在胃內(nèi)低 pH環(huán)境中活性降低和不能穿透粘液層到達(dá)細(xì)菌，因此 Hp感染不易根除。 次服，療程 7天 上述劑量分 2 選擇兩種 選擇一種 甲硝唑 800 mg/d 枸櫞酸鉍鉀 480mg/d （膠體次枸櫞酸鉍） 阿莫西林 1000－ 2022mg/d 蘭索拉唑 60 mg/d 克拉霉素 500－ 1000mg/d 奧美拉唑 40mg/d 抗菌藥物 PPI或膠體鉍劑 2022/7/15 156 NSAID潰瘍的治療和預(yù)防 * 暫?；驕p少 NSAID劑量 * 檢測(cè) HP感染和進(jìn)行根除治療 * 未能中止 NSAID者選用 PPI治療 * 預(yù)防性同時(shí)服抗消化性潰瘍病藥物 2022/7/15 157 酒精性肝病 (alcoholic liver disease，ALD) 2022/7/15 158 ? 酒精性肝病 是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝功能衰竭。是我國(guó)常見(jiàn)慢性肝病之一， ALD其發(fā)病率現(xiàn)仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，且有年輕化和女性化傾向，嚴(yán)重危害人民健康。 2022/7/15 159 【 診斷要點(diǎn) 】 1．長(zhǎng)期過(guò)量飲酒為診斷 ALD的前提條件。ALD患者通常有 5年以上飲酒史，折合乙醇量每天 ≥40 g(女性每天 ≥20g)；或最近 2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量每天 80g含酒精飲料乙醇含量換算公式 (g)一飲酒量 (m1) 乙醇含量 (％ )X 。 2．臨床表現(xiàn)與其疾病分型有關(guān)。 (1)酒精性脂肪肝通常表現(xiàn)為無(wú)癥狀性輕度肝大，肝功能正?；蜉p度異常。 (2)酒精性肝炎往往存在肝臟和全身炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、肝大。 。 2022/7/15 160 (3)酒精性肝硬化可出現(xiàn)腹水、門(mén)脈高壓相關(guān)性出血以及肝性腦病等失代償期肝病征象。 3．血清天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT) ＞ 2； γ一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和平均紅細(xì)胞容積 (MCV)升高，禁酒后這些指標(biāo)明顯下降。 4．影像學(xué) v檢查可發(fā)現(xiàn)彌漫性脂肪肝、肝硬化和門(mén)脈高壓相關(guān)的證據(jù) (脾大、腹水等 )。 2022/7/15 161 ? 5． ALD的病理診斷。 ? 6．確診 ALD之前需要與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷，如藥物性肝損害、病毒性肝炎、淤血性肝炎等。 ? 7．出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)考慮存在肝衰竭 ? (1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； ? (2)黃疸進(jìn)行性加深，血清總膽紅素 ≥ m01／ L?；蛞蝗丈仙?≥／ L； ? (3)有出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度 ≤40％； ? (4)出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病； ? (5)明顯腹水； ? (6)有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂。 2022/7/15 162 【 藥物治療 】 1．戒酒和防治戒酒綜合征。 ALD患者往往有酒精依賴，其戒酒措施包括精神治療和藥物治療，可酌情給予短期地西泮等鎮(zhèn)靜藥物，具體用法參見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。 2．營(yíng)養(yǎng)支持治療，宜給予富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素 B族、高熱量的低脂軟食。 2022/7/15 163 3．保肝治療 (1)降低轉(zhuǎn)氨酶：口服聯(lián)苯雙酯 2 5mg，一日 3次 (不良反應(yīng)輕微，個(gè)別病例可出現(xiàn)輕度惡心；有報(bào)道本品治療過(guò)程中出現(xiàn)黃疸及病情惡化，應(yīng)引起注意；對(duì)于病程長(zhǎng)、肝功能異常時(shí)問(wèn)較長(zhǎng)者易于反跳，應(yīng)逐漸減量 )。 (2)改善黃疸：口服熊去氧膽酸 5 0～ 200mg，一日 3次 (不良反應(yīng)主要先腹瀉，發(fā)生率約 2％，其他罕見(jiàn)不良反應(yīng)有便秘、過(guò)敏反應(yīng)、瘙癢、頭痛、頭暈、胃痛、胰腺炎和心動(dòng)過(guò)緩。膽道完全梗阻和嚴(yán)重肝功能減退者禁用；孕婦不宜服用 )。 2022/7/15 164 4．肝衰竭患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如腹水、上消化道大出血、肝性腦病、嚴(yán)重感染等時(shí)，應(yīng)及時(shí)住院治療，嚴(yán)重感染等時(shí)，應(yīng)及時(shí)住院治療，重癥患者需要轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院治療。 2022/7/15 165 肝 硬 化 2022/7/15 166 肝硬化不是一種獨(dú)立的疾病，而是各種慢性肝炎性疾病的最后發(fā)展階段。病理學(xué)上以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征，臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙和門(mén)脈高壓癥。肝硬化的病因在我國(guó)主要是病毒性肝炎，約占病因的 60％～ 80％，其次是酒精性肝病，其他病因還有自身免疫性肝病、遺傳代謝性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良及循環(huán)障礙等 2022/7/15 167 診斷 （一）診斷依據(jù) 1）有病毒性肝炎、長(zhǎng)期大量飲酒等病史 2）肝功能減退和門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn) 3）肝功能試驗(yàn)：白蛋白下降，膽紅素升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等指標(biāo)提示肝功能失代償 4） B超或 CT提示肝硬化及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張 5）肝組織活檢：有假小葉形成（金標(biāo)準(zhǔn)） 2022/7/15 168 十 ． 治療 （一）一般治療 1．休息代償期患者宜適當(dāng)減少活動(dòng)、避免勞累、保證休息，失代償期尤當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)患者需臥床休息。 2．飲食以高熱量、高蛋白 (肝性腦病時(shí)飲食限制蛋白質(zhì)，和維生素豐富而易消化的食物為原則。鹽和水的攝入視病情調(diào)整。禁酒，忌用對(duì)肝有損害藥物。有食管靜脈曲張者避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物。 3．支持治療 病情重、進(jìn)食少、營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，可通過(guò)靜脈糾正水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，視情況輸注白蛋白或血漿。 (二 )抗纖維化治療 2022/7/15 169 ? （三）腹水的治療 ? 1．限制鹽 ( ～ 2g)、水?dāng)z入（ 500～ 1000ml） ? 2．利尿劑： （ 1） 首選螺內(nèi)酯 40 ～ 80mg/d ， 4 ～ 5天視利尿效果加用呋塞米 20 ～ 40mg/d，以后視再利尿效果分別逐步加大兩藥劑量（最大量螺內(nèi)酯400mg/d，呋塞米 160mg/d ） （３） 注意問(wèn)題： ⑴ 監(jiān)測(cè)體重及血生化，避免過(guò)猛利尿?qū)е码娊赓|(zhì)紊亂，嚴(yán)重者肝性腦病和肝腎綜合癥 ⑵ 理想的利尿效果體重減輕 ～ 2022/7/15 170 ? 3．放腹水 ? （１）單純放腹水 ? （２）放腹水＋靜脈輸注白蛋白 ? 4．提高血漿膠體滲透壓 ? 5．腹水濃縮回輸 ? 6．腹腔 ―― 頸靜脈引流 2022/7/15 171 【 注意事項(xiàng) 】 1．肝硬化目前尚無(wú)特效藥物治療方法，治療原