基礎護理操作考核案例(胸外科)5篇(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 高熱量及豐富維生素飲食，糾正營養不良和水、電解質紊亂。(3)術前準備：①指導戒煙；②有上呼吸道感染者遵醫囑給予抗菌藥物應用；③保持呼吸道通暢；痰液粘稠不易咳出者，給予超聲霧化；④指導患者練習腹式呼吸、縮唇呼吸及有效咳嗽排痰的方法。(1)密切觀察生命體征及病情變化并及時記錄，及早發現心律失常、出血、感染、支氣管胸膜瘺等并發癥。如患者出血體溫上升、刺激性嗆咳、咖啡渣樣痰或胸管持續漏氣，高度懷疑支氣管胸膜瘺。(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時扶患者坐起給予翻身、拍背，叩背時由下向上，由外向內輕叩震蕩；鼓勵病人深呼吸及有效咳嗽排痰，咳嗽時，固定胸部傷口，減輕疼痛；痰液粘稠給超聲霧化；排痰困難者，行氣管內吸痰或纖維支氣管鏡下吸痰。(3)體位：麻醉未清醒時取平臥位，頭偏向一側，以免嘔吐物、分泌物吸人而致窒息或并發吸人性肺炎；血壓穩定后，采用半坐臥位；肺葉切除術后患者可采取半臥位或側臥位；一側全肺切除術后患者可采取半臥位或1/4側臥位，避免完全側臥位。(4)術后當天禁食，而后根據患者情況逐步改為普食。(5)保持胸腔引流通暢：執行胸腔閉式引流護理常規；一側全肺切除術后患者胸腔閉式引流管應持續夾閉，注意觀察有無皮下氣腫或氣管向健側移位情況；一次放液量不能超過100ml，開放時禁止患者咳嗽。(6)術后嚴格掌握輸液速度和量，輸液速度以30～40滴/分為宜，全肺切除術后以20～30滴/分為宜，不超過40滴/分，術后24小時補液量控制在2000ml以內, 全肺切除患者術后應控制鈉入量。(7)早期活動。術后生命體征平穩，胸管拔除后鼓勵并協助患者下床或床邊站立移步，出現頭暈、氣促、心動過速、心悸和出汗等癥狀時，應立即停止活動。(8)綜合呼吸功能訓練，減少并發癥的發生，促進康復。，指導患者出院后繼續進行呼吸功能訓練；手臂和肩關節的運動，預防術側胸壁肌肉粘連、肩關節強直及失用性萎縮；避免上呼吸道感染；避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學刺激物品的環境，戒煙；定期復查；若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或出現進行性倦怠情形，應立即就診。（二）食管賁門癌護理常規(1)術前護理評估有無消瘦、體重下降、貧血、腹水。評估患者進食情況，有無吞咽困難、嘔吐，能否正常進食，飲食性質。(2)改善營養情況，能進食者給予高熱量，高蛋白，高維生素流質或半流質，不能進食者，靜脈補充液體、電解質及熱量，注意水電平衡。(3)消化道準備：①術前給予半流質飲食，②積極治療口腔疾病，保持口腔衛生③進食后滯留或進食后返流者，術前3日留臵胃管，并用生理鹽水經鼻胃管沖洗食管和胃，以減輕局部充血水腫，減少術中污染，防止吻合口瘺。④若擬結腸代食道手術，按結腸手術準備。(4)擬行胸腔鏡手術患者，術前一晚進食500ml全脂牛奶。(1)密切觀察生命體征的變化，并及時記錄。(2)加強呼吸道管理，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，促進肺擴張。對頸、胸、腹三切口患者，疼痛明顯患者，密切觀察呼吸形態、頻率和節律。7(3)保持胸腔引流通暢：執行胸腔閉式引流護理常規。(4)保持胃腸減壓通暢：妥善固定胃管，觀察記錄引流量，術后6～12小時內從胃管內可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色將逐步變淡。若引流出大量血性液體，患者出現煩躁、血壓下降、脈搏增快等血容量不足的表現應考慮有活動性出血，立即報告醫師處理；禁食期間，保持口腔清潔。每日沖洗胃管2次，勿使管腔堵塞。胃管不通暢者，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽。胃管脫出后應嚴密觀察病情，不應盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。(5)飲食護理 患者肛門排氣后，遵醫囑胃腸造影確認無吻合口瘺癥狀，停止胃腸減壓，遵醫囑逐漸進食水流質半流質；以高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化食物為宜，避免刺激性食物；宜少食多餐、由稀到干、細嚼慢咽，防止進食過多及速度過快，防止術后吻合口瘺；注意觀察進食后的反應，如嗆咳、疼痛、嘔吐、腹瀉等。進食后半小時內避免平臥、低頭彎腰等，以免食物返流，睡眠時宜高枕臥位。(6)并發癥的預防和護理：①吻合口瘺的觀察：多發生在術后5～10日，注意患者有無發熱、呼吸困難、胸腔積液及全身中毒癥狀。一且出現上述癥狀，應立即通知醫師并配合處理；②乳糜胸:乳糜胸多發生在術后2～10日，少數病人可在2～3周后出現。注意病人有無胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。協助處理:若診斷成立，即臵胸腔閉式引流，及時引流胸腔內乳糜液，并使肺膨脹。可用負壓持續吸引，以利胸膜形成粘連。(7)胃造瘺術的患者，妥善固定造瘺管，根據醫囑造瘺管注流質。3．出院指導：告知患者3周后才可以進食米飯、饅頭、面包等，少量多餐，避免生冷硬及帶骨刺食物，質硬的藥物可碾碎后服用；進食后2小時內宜慢走或端坐半小時，睡眠時墊高枕，以防反流；注意觀察進食后反應：有無梗阻、疼痛、嘔吐、腹瀉等情況，若出現上述癥狀，應暫停進食，及時就診。（三）胸腺瘤護理常規 1．術前護理(1)了解患者有無肌無力癥狀及病情進展情況。(2)對伴有肌無力患者用鎮靜藥需慎重，按醫囑給藥。(3)對合并重癥肌無力者，要隨時注意危象的發生，呼吸肌麻痹者，隨時有發生呼吸心跳驟停的可能，應備好搶救物品和足量的抗膽堿脂酶類及其它急救藥物。(1)密切觀察生命體征的變化并及時記錄。(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時扶患者坐起給予翻身、拍背，鼓勵有效咳嗽、排痰；痰液粘稠給予超聲霧化；對合并重癥肌無力者術后備氣管切開包于床邊。(3)觀察并記錄胸骨后及縱隔引流管的引流量，保持引流通暢。(4)肌無力者，術后應注意觀察肌無力改善情況，術后34日內經常檢查握力和活動情況，用藥效果以便調整藥量。(5)預防并發癥：觀察、鑒別肌無力危象及膽堿能危象。① 肌無力危象：全身肌肉無力，瞳孔散大，心率增快、口干、腸鳴音降低等。重癥肌無力危象處理：絕對臥床休息，抬高床頭。立即注射新斯的明，維持呼吸，給氧，氣管切開（插管），呼吸機輔助呼吸。② 膽堿能危象（瞳孔縮小、出汗、唾液增多等）處理：立即停用抗膽堿酯酶藥，可立即注射阿托品緩解癥狀，必要時行氣管插管呼吸機輔助呼吸等。3．出院指導 對合并重癥肌無力者，指導出院后繼續按醫囑服藥。堅持肢體功能訓練；保持情緒穩定。(四)縱隔腫瘤護理常規（1）注意有無食管和氣管壓迫癥狀，如有氣管移位或氣管壓迫征者，需備 好氧氣，氣管切開用具和吸痰器等。（2）如有上腔靜脈壓迫征者，不宜在上肢作靜脈滴注。（1）按一般胸外術后護理常規和麻醉后護理常規護理。（2）病情穩定后給予半臥位。（3）進食高蛋白、高維生素、高熱量易消化流質或半流質飲食，勿過飽。（4）保持呼吸道通暢，呼吸困難者吸氧。（5）有縱隔引流者連接胸腔引流瓶，按胸腔引流護理常規護理。觀察引流液的性狀和量，必 要時可用負壓吸引以利引流。（6）作正中切口者，應注意引流通暢，以及有無血腫壓迫引起的呼吸困難和頸靜脈怒張。（7）鼓勵病人盡早活動，預防并發癥。 繼續指導戒煙；避免上呼吸道感染；繼續呼吸功能訓練。指 導手臂和肩關節的運動，預防術側胸壁肌肉粘連、肩關節強直及失用性 萎縮。（五）氣胸護理常規，明確患者產生氣胸的原因，如有受傷史，進一步明確受傷的性質。，有無胸悶、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，氣管位臵有無偏移，有無頸靜脈怒張或皮下氣腫，有無肢體活動障礙等。，要立即用無菌或清潔的敷料加壓包扎；對于張力性氣胸，協助醫生迅速在患側鎖骨中線與第二肋間連接處用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并外接單項活瓣裝臵。，以半臥位為宜。指導和督促患者深呼吸、使用呼吸訓練器或者吹氣球的方法進行肺功能訓練，同時鼓勵患者盡早下床活動。，夾閉引流管，觀察24小時，如病情穩定可拔管。 出院后1個月內避免抬舉重物、劇烈的運動、劇烈咳嗽；預防上呼吸道感染；保持大便通暢，避免用力屏氣；一旦出現胸痛、呼吸困難立即到醫院就診。（六）體表腫瘤護理常規 完善各項檢查，做好心理護理和皮膚準備。（1）按麻醉后護理常規，術后6小時取半臥位，以利呼吸和引流。（2）術后6～8小時可正常飲食，以保證足夠熱量和維生素，促進康復。（3）傷口護理：①觀察傷口滲血及愈合情況并記錄；手術部位用胸帶加壓包扎，松緊適宜，觀察患側上肢遠端血液循環，及時調整繃帶或胸帶的松緊度；②妥善固定引流管，保證有效的負壓抽吸；觀察引流液色、量并記錄。第五節 神經外科護理常規 一、一般護理常規根據病情備好急救用物（氧氣、吸引裝臵、監護儀、氣管切開包），配合搶救處理。觀察意識、瞳孔（正常2～4mm）、生命體征及神經系統癥狀，如面癱、失語、肢體癱瘓、癲癇發 9 作等（意識判斷見表1表12）。表11 意識狀態分級意識狀態 語言刺 痛刺激 生理反應 大小便能 配合檢查激反應 反應 否自理 清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能 模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時不能 尚能 淺昏迷 無 遲鈍 正常 不能 不能 中昏迷 無 無防御 減弱 不能 不能 深昏迷 無 無 無 能 不能表12 Glasgow昏迷評分表睜眼反應 語言反應 運動反應自動睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 定痛動作（痛刺激時）5 疼時睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮（痛刺激時）4 不能睜眼 1 有音無語 2 異常屈伸（痛刺激時）3 不能發音 1 異常伸直（痛刺激時）2 無動作（痛刺激時）1觀察有無顱內高壓癥狀，如頭痛、嘔吐。評估有無壓瘡、跌倒、墜床、非計劃拔管等風險，采取對應防護措施（標識、床護欄、約束帶等）。術前準備 備皮、備血、皮試、禁食禁飲8小時，訓練床上大小便（顱高壓者禁忌灌腸）。全麻清醒及生命體征平穩者，床頭抬高15176。～30176。觀察傷口滲血情況，估計出血量，及時更換敷料。引流管勿折疊、扭曲、堵塞，觀察引流液的性質、量。（三）超聲霧化吸入療法護理常規、方法和注意事項，取得患者的配合。，正確連接好霧化器裝臵，調節和設臵有效的治療時間。，指導其口含霧化吸人器噴嘴，深呼吸，使藥液吸入咽、喉及氣管、支氣管；對于已行氣管切開的患者，將霧化器的噴嘴與氣管套管口連接，吸入蒸氣。，按隔離要求做好霧化裝臵的清潔消毒。，否則影響療效。，囑咐患者休息片刻后方可活動，以免過度換氣而發生頭暈。（五）氣管切開護理常規，告訴其氣管切開的目的，清醒的患者與其建立適當的溝通交流的方式。，包括床旁備搶救車、吸氧裝臵、吸痰裝臵、氣管切開護理盤及相應物品。，去枕以舒展頸部。更換體位時保持頭部及上身在同一水平線。，防止并發癥。觀察傷口有無出血，切口周圍有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等并發癥，一旦發現做好標記，及時報告醫師并配合處理。（1）保持氣管套管系帶牢固和松緊適宜。系帶應打死結，其松緊度以能放入一指為宜，經常檢查系帶的牢固度。（2）保持內套管及呼吸道通暢，防止窒息 隨時吸凈呼吸道分泌物；保持室內空氣新鮮、溫度及濕度適宜； 套管口覆蓋雙層濕紗布，防止異物落入；遵醫囑定時經套管滴入稀釋痰液的藥液、霧化吸入等，稀釋痰液以便吸出；不淋浴、不游泳，防止水溢入氣管套管內。（3）預防感染：每4～6小時煮洗內套管1次。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內套管、更換敷料等方法。（4）拔內套管時固定好外套管，以防將外套管一并拔出；內套管取出時間不宜過長；套管周圍墊無菌紗布，減少套管與傷口皮膚摩擦。（5）保障外套管不可取出，以防發生窒息。，遵醫囑給予高蛋白、高熱量、豐富維生素，無刺激、易消化半流質飲食。如再度出現呼吸困難、煩躁不安，經吸痰不能緩解時，提示可能為套管管腔堵塞或脫管。一旦發生以上情況，應迅速取出內套管，吸凈氣管內分泌物，檢查內套管是否通暢，如套管通暢則可能是脫管，迅速通知醫師并及時處理。注意禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。，必要時堵住氣管套管口說話，克服交流障礙。 如果病情好轉，符合拔管指征，拔管前試行堵管24～48小時，堵管期間密切觀察呼吸及發音情況，出現呼吸困難立即拔除塞子，無呼吸困難者可拔管。拔管后繼續觀察1～2天，傷口處覆蓋無菌紗布，以蝶形膠布固定拉緊皮膚。，拔除氣管套管后積極治療原發病。：（1）氣管套管口用紗布覆蓋，防止異物落人。不可取出外套管，以防發生窒息。（2）系帶應打死結，其松緊度以能放人l指為宜，經常檢查是否牢固。（3）不淋浴、不游泳、防止水溢人氣管套管內。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內套管、更換敷料等方法。（4）盡量避免到人多擁擠的公共場所，定期復查，根據病情決定拔管時間。消化道出血護理常規