基本公共衛生服務項目相關表格(更新版)

　　

【正文】 mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質指數（BMI）Kg/m2老年人健康狀態自我評估*1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1 可自理（0～3分） 2輕度依賴（4～8分）3 中度依賴（9～18分) 4 不能自理（≥19分）□老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態檢查，總分 □老年人情感狀態*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 □生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙　　　2已戒煙　　　 3吸煙 　 □日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經常 4每天□ 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲□ 開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是 2否 □飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 ５其他 □/□/□/□職業病危害因素接觸史1無 2有（工種 從業時間 年） 毒物種類 粉塵 防護措施1無 2有 放射物質 防護措施1無 2有 物理因素 防護措施1無 2有 化學物質 防護措施1無 2有 其他 防護措施1無 2有 □□□□□臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生□□□視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作□查體 眼 底*1正常 2異常 □ 皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4 發紺 5黃染 6色素沉著 7其他 □鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 □淋巴結1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 □ 肺桶狀胸：1否　　2是□呼吸音：1正常 2異常 □羅 音：1無 　 2干羅音 3濕羅音 4其他 □心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊雜音：1無 2有 □□腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 □□□□□下肢水腫1無 2單側 3雙側不對稱 4雙側對稱 　 □足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失 □肛門指診*1未及異常 2 觸痛　 3包塊　 4前列腺異常 5其他 　　 □乳 腺*1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 □/□/□/□婦科*外陰1未見異常 2異常 □陰道1未見異常 2異常 □宮頸1未見異常 2異常 □宮體1未見異常 2異常 □附件1未見異常 2異常 □其 他*輔助檢查血常規*血紅蛋白__________g/L 白細胞_______109/L 血小板______109/L 其他____________________________________尿常規*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL心電圖*1正常 2異常 □尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性　　　 □糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性□肝功能*血清谷丙轉氨酶 U/L 血清谷草轉氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L結合膽紅素 μmol/L 腎功能*血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線片*1正常 2異常 □B 超*1正常 2異常 □宮頸涂片*1正常 2異常 □其 他*中醫體質辨識*平和質1是 2基本是 □氣虛質1是 2傾向是□陽虛質1是 2傾向是□陰虛質1是 2傾向是□痰濕質1是 2傾向是□濕熱質1是 2傾向是□血瘀質1是 2傾向是□氣郁質1是 2傾向是□特秉質1是 2傾向是□現存主要健康問題腦血管疾病1未發現 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網膜下腔出血 5短暫性腦缺血發作 6其他 □/□/□/□/□腎臟疾病1未發現 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 □/□/□/□/□心臟疾病1未發現 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭6 心前區疼痛 7其他 □/□/□/□/□血管疾病1未發現 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 □/□/□眼部疾病1未發現 2視網膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內障5其他 □/□/□神經系統疾病1未發現 2有 □其他系統疾病1未發現 2有 □住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫療機構名稱病案號//家 庭病床史建/撤床日期原 因醫療機構名稱病案號//主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規律　2間斷　3不服藥123456非免疫規劃預防接種史名稱接種日期接種機構123健康評價1體檢無異常 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □2有異常 異常1 　　　　　　　　　　　　　　 異常2 　　　　　　　　　　　　　　 異常3 　　　　　　　　　　　　　　 異常4 　　　　　　　　　　　　　　 健康指導 1納入慢性病患者健康管理2建議復查3建議轉診□/□/□/□危險因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標 ） 6建議接種疫苗 7其他 接診記錄表姓名： 編號□□□□□□□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置計劃： 醫生簽字： 接診日期： 年 月 日會診記錄表 姓名： 編號□□□□□□□□會診原因：會診意見：會診醫生及其所在醫療衛生機構：醫療衛生機構名稱會診醫生簽字 責任醫生： 會診日期： 年 月 日 雙向轉診單存 根患者姓名 性別 年齡 檔案編號 家庭住址 聯系電話 于 年 月 日因病情需要，轉入 單位 科室 接