抗菌藥物合理應用新進展-文庫吧在線文庫

　　

【正文】 4. 臟切口 40% SSI后引起機體損害的嚴重性 外科抗菌藥物預防性應用（六） ? 比值比（ Odds ratio， OR ） 抗生素使用組 SSI發生率除以未用抗生素組 SSI發生率。 外源性感染不同于內源性感染的另一特點是 ， 致病菌比較單一 。 ? 進入腹 、 盆腔臟器的手術 ， 主要的致病菌是革蘭陰性腸道桿菌 ， 則多使用二 、 三代頭孢菌素如頭孢呋新 、 頭孢曲松 、 頭孢噻肟 。污染手術可依據患者情況酌量延長。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后 4小時，總的預防用藥時間不超過 24小時，個別情況可延長至 48小時。 切口感染 器官腔隙感染 膿性氣道分泌物 胸片浸潤性陰影 血管相關性感染 尿路感染 吸入性肺炎 外科抗菌藥物預防性應用（二十五） 影響術后感染的因素 全身情況與術后感染的關系 ? 糖尿病 ? 長期使用激素的病人 ? 營養不良 ? 身體遠位存在感染病灶者 ? 休克 （ 包括術前 、 術后或術中發生 ） ? 年齡因素 ? 特殊肥胖病人 外科抗菌藥物預防性應用（二十六） 手術操作與術后感染的關系 ? 留有不健康或壞死的組織 ? 異物 ? 血腫與死腔 ? 局部血流障礙 長時間的 、 持續的牽開器壓迫切口 ， 局部不恰當地使用腎上腺素等血管收縮藥物從而加重局部感染 ? 手術時間與術后感染的關系 抗生素預防不能解決嚴重污染 、 組織損傷 、 清創不徹底或外科手術技術不良等問題 。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。 2小時后細菌進入穩定生長期，再在短時間（ 2小時）暴露于各種抗生素不受影響。 – 外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔 污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。 ? 預防器官－腔隙感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用， 并參考本醫院細菌耐藥狀況選用品種。 外科抗菌藥物預防性應用（七） 外科手術圍術期抗生素預防性應用的建議 手術 預防用藥 OR NNT 觀察項目 證據等級 安置起搏器 A推薦 37 各種感染 I a 開胸心臟手術，包括冠脈搭橋和人工瓣膜 B推薦 14 切口感染 II b 肺葉切除術 A推薦 5 SSI I b 摘自 Antibiotic Prophylaxis in Surgery, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Publication Number 45, July 2023 外科抗菌藥物預防性應用（八） 臨床常見手術圍手術期抗生素預防性應用的建議 手術 預防用藥 OR NNT 觀察項目 證據 等級 論文 對照組 感染率 0. 37 5 感染 Ⅰ a 26 39 結腸手術 A 高度推薦 0. 38 17 死亡 Ⅰ a 17 10 闌尾切除術 A 推薦 0. 63 13 切口感染 Ⅰ b 3 26 開放性膽道手術 A 推薦 0. 30 10 切口感染 Ⅰ a 42 4 乳腺手術 C 推薦 一個 RCT 顯示無明顯作用，統計缺陷 Ⅳ 污染傷口 C 推薦 引于其他清潔污染傷口顯示抗生素有效 Ⅳ 內鏡下胃手術 A 推薦 0. 13 2 胃周或 其他感染 Ⅰ b 1 65 胃十二指腸手術 A 推薦 0. 04 4 切口感染 Ⅰ b 6 26 食道手術 C 推薦 引于其他清潔污染傷口顯示抗生素有效 Ⅳ 小腸手術 C 推薦 引于其他清潔污染傷口顯示抗生素有效 Ⅳ 疝修補術（加網） C 推薦 引于其他假體植入術顯示有效 Ⅳ 疝修補術（無網） A 不推薦 兩個 RCT 顯示是否用抗生素無差異 Ⅰ b 普外科手術 腹腔鏡膽囊切除術 C 不推薦 RCT 無有效證據 Ⅱ b 外科抗菌藥物預防性應用（九） 根據循證醫學的有關理論與原則 ， 將證據來源分成以下幾類 ， 級別越高 ，證據越充分可信 。 《上海市 抗菌藥物臨床應用指導原則 實施細則（試行）》 外科手術預防用藥基本原則 外科抗菌藥物預防性應用（三） 外科手術分類及預防用藥 手術種類 手術特點 預防用藥 清潔手術 無損傷，無炎癥，手術無破環性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等與外界相通器官 一般不用，僅用于高危病人 清潔 污染 經胃腸道或呼吸道、但無明顯溢出 , 闌尾切除、經口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無感染，或微小操作失誤 一般需要，尤其有危險因素者 污染 自胃腸道較大量溢出 , 新鮮創傷，感染入侵途徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤 需要 嚴重污染 感染 急性細菌性炎癥、創傷有壞死組織殘留，異物、糞便污染 抗感染治療 《上海市 抗菌藥物臨床應用指導原則 實施細則（試行）》 外科手術預防用藥基本原則 外科抗菌藥物預防性應用（四） 1. 發生手術部位感染（ SSI）的風險 2. 發生 SSI后引起機體損害的嚴重性 3. 抗生素預防感染的有效性 4. 使用抗生素后出現副反應，如肝腎毒性、菌群失調的危險性。 小 結 ? CPK/PD的由來 ? CPK/PD參數的確定 – 體外殺菌曲線 – 動物模型 – 人體試驗 ? 抗菌藥物的 CPK/PD參數 CPK/PD臨床應用步驟 ? 分離與掌握感染菌株 MIC值 ? 掌握所應用藥物經時曲線過程，包括劑量、給藥途徑、給藥速度、血藥濃度等數值 ? 掌握所應用藥物 CPK/PD分型 ? 按所應用抗菌藥物類型結合病員病生狀態、感染情況及相應血濃要求選擇劑量給藥途徑、給藥速率與頻度 ? 監測血藥濃度，計算各項參數修正方案 外科抗菌藥物預防性應用（一） ? 根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥。 – 但并非所有細菌都要大于 125， 如肺炎鏈球菌 25~35就能有效抗菌 。 – 耳蝸毛細胞和腎小管上皮細胞攝取氨基糖苷類的過程為飽和過程 ， 在低濃度時如細胞攝取氨基糖苷類已飽和 ， 則增加藥物濃度攝取不會再增加 。 此效應支持氨基糖苷藥物日劑量單次給藥方案 。 影響因素主要有細菌德種類和接種量 、 抗菌藥物種類和濃度 、 細菌與藥物接觸時間 、 聯合用藥等 。 ? 動物實驗也表明萬古霉素屬于時間依賴性抗菌藥物 。 大環內酯類抗菌藥物 ? 阿齊霉素 AUC/MIC是與療效相關的主要參數 ，AUC24/MIC＞ 25才獲理想療效 。通常 T＞ MIC為 40%就可獲得 85%~100%的細菌學治愈率 。 當藥物濃度達到較高水平后 ， 再增加濃度 ， 并不能增加其殺菌作用 。 CPK/PD參數的確定 2. 動物體內模型 以頭孢曲松治療對頭孢菌素耐藥的肺炎球菌性腦膜炎感染 ， 對給藥后 24h的 AUC0~24/MBC， Cmax/MBC， T＞MBC三個參數與殺菌率的相關性作多元線性回歸分析 ，治療的最初 24h內腦脊液中的 T＞ MBC與殺菌率線性相關 。ller M, dela Pe241。21:219233. 藥動學與藥效學關系 ? 藥動學是機體對藥物作用 ? 藥效學是抗菌藥物對病原體與抗體作用，在此三者關系中，組織穿透性、蛋白結合率、藥物作用部位濃度與維持時間，成為綜合平衡重要指標 組織穿透性 ? 抗菌藥物對感染組織的穿透性是影響其療效的重要指標 ? 藥代動力學特性和體外抗菌活性良好并不意味著良好的臨床療效 ? 給藥頻率和感染部位的不同對某種抗生素的 PK/PD特性并沒有很大影響 CC. Antibiotics in Laboratory Medicine.